Approach to a patient with symptoms suggestive of Pulmonary embolism.

• Writer : Dr. Md. Omar Faruk | 2014-2015
• MBBS, MRCP(UK) (PACES),PLAB-1

MRCP Part 1/2 পরীক্ষাতে Pulmonary Embolism থেকে একটা প্রশ্ন প্রতিবারই আসে। সব চেয়ে Important হলো এর Diagnosis আর Management। এখান থেকে minimum একটা প্রশ্ন Must। তাই Main পরীক্ষায় প্রশ্ন গুলোর Correct Answer নিশ্চিত কর‍তে নিচের লিখাটি বুঝে বুঝে ২ বার রিডিং পড়ুন। এর পর ইনশা আল্লাহ এটা আপনার জন্য ডালভাত হয়ে যাবে।

প্রথমে আলোচনা করি Diagnosis নিয়ে।

যদি কোন Patient Suspected Pulmonary Embolism নিয়ে আসে সর্বপ্রথম আপনাকে একটা Chest X-ray করতে হবে to Exclude Alternative Diagnosis.

এর পর আপনার Pulmonary Embolism কি Likely না Unlikely এটা Decide করতে হবে। এটা করা হয় Well’s score এর মাধ্যমে।

যদি Wells score যদি 4 বা তারচেয়ে কম হয় তাহলে Pulmonary Embolism হওয়ার সম্ভাবনা কম, আর 4 এর চাইতে বেশি হলে Pulmonary Embolism হওয়ার সম্ভাবনা অনেক বেশি।

If Pulmonary Embolism likely (Wells score > 4)

তাহলে Patient কে urgent CT pulmonary angiogram (CTPA) এর জন্য পাঠাতে হবে। যদি CTPA করতে দেরি হয় তাহলে Waiting Period Patient কে Direct oral anticoagulant (DOAC) দিয়ে পরে CTPA করতে হবে।

আর যদি কোন Patient এর Contrast Allergy থাকে অথবা Renal Impairment থাকে,
এই ক্ষেত্রে CTPA করা Patient এর জন্যে Risky। তাই CTPA না করে Ventilation-perfusion Scan (V-Q scan) করতে হবে।

If Pulmonary embolism unlikely (Wells score </= 4)

এই ক্ষেত্রে Patient কে প্রথমে D Dimer করতে হবে। যদি D-Dimer করে Normal Result পাওয়া যায় তাহলে বুঝে নিতে হবে এটা Pulmonary embolism না, অন্য Diagnosis নিয়ে ভাবতে হবে।

আর যদি D-Dimer Level Raised হলে Patient কে Urgent CTPA এর জন্য পাঠাতে হবে। যদি CTPA করতে দেরি হয় তাহলে Waiting Period এ Patient কে Direct oral anti coagulant দিয়ে পরে CTPA করতে হবে।

এখানে গাইডলাইনের Recent Change অনুযায়ী CTPA এর জন্য Waiting Period এ DOAC দিতে হয়,আগে Low Molecular Weight heparin (LMWH) দেয়া হতো।

এবার আসি Management এ :

• 1st Line হলো— Direct oral anticoagulant (DOAC) যেমন Rivaroxaban/Apixaban

আর যদি কোন কারনে এই দুইটা Suitable না হয় তাহলে :

• 2nd line হিসেবে আসবে-
• LMWH followed by Edoxaban/Dabigatran/Warfarin

• যদি Severe renal impairment থাকে তাহলে Unfractionated Heparin অথবা LMWH অথবা LMWH followed by Warfarin দিতে হবে।

• যেসব Patient এর Antiphospholipid syndrome থাকে তাদের কে Choice Of Anticoagulation হলো LMWH followed by warfarin.

এখন কথা হলো কত দিনের জন্য Anticoagulants দিবেন ?

Pulmonary Embolism এর সকল Patient কে প্রথম ৩ মাসের জন্য Anticoagulants দিতে হবে।

এর পর আর দেয়া লাগবেনা কিনা সেটার জন্য জানতে হবে Pulmonary embolism টা provoked নাকি unprovoked.

• যদি Provoked হয় অর্থাৎ যদি Patient এর Thromboembolism এর কোন Identifiable কারন খুজে পাওয়া যায় তাহলে ৩ মাস পর আর Treatment Continue করা লাগবেনা।

• যদি Unprovoked হয় তাহলে প্রথম ৩ মাস পর আরো ৩ মাস(মোট ৬ মাস) Anticoagulants কন্টিনিউ করতে হবে।

• Cancer এর Patient এর ক্ষেত্রে Anticoagulation period ৩ থেকে ৬ মাস।

আর যদি Patient Massive pulmonary embolism with haemodynamic Compromise নিয়ে Present করে তাহলে Thrombolysis করতে হবে।

NB: দুই একটা জায়গাতে শেয়ারকৃত নোটের সাথে মিলবেনা,এটা গাইডলাইন আপডেট হওয়ার কারনে। Blog টি আপডেটেড গাইডলাইন অনুযায়ী লিখা হয়েছে।

Academic Discussion এই টুকুই।

উপরে যেইটুকু আলোচনা করা হয়েছে এখান থেকে মেইন পরীক্ষায় কমপক্ষে একটা প্রশ্ন আসবেই,একাধিক আসার সম্ভাবনাও কম না।

নিচে এই টপিকের class নোট টা শেয়ার করা হলো। এটা নেয়া হয়েছে Notes and Notes by Hamad থেকে।

এভাবেই আমরা আমদের MRCP Course এ Notes and Notes থেকে প্রতিটা টপিক ধরে ধরে বুঝিয়ে দেই। Notes and Notes কারো দখলে থাকলে তার জন্য part 1-part 2 দুইটাই সহজ হয়ে যায়। তার পর এরকম কালার কোডিং করে ( different colour দিয়ে different level pf importance বুঝানো) ক্লাস নোট টা শেয়ার করা হয়,এতে নিজে পড়ার সময় এটা বুঝতে সুবিধা হয় যে কোনটার importance কেমন।

ডেমো ক্লাসের লিংক শেয়ার করলাম।

আমাদের MediVerse থেকে কিন্তু MRCP Course টি Already শুরু হয়ে গেছে !!! দেরি না করে যলদি আগ্রহিরা Enroll করে ফেলুন ।

Enroll Now :

Edited By : Mohammad Nahid Hassan.