Hepatitis C virus–induced cryoglobulinemia !!

Writer : ডা. কাওসার
ঢামেক, K-65.

রোগীর Hepatitis C Positive ছিল। তিন মাসের Treatment নিয়ে তিনি বেজায় খুশি। Jaundice নাই। সব মিলিয়ে বেশ ভাল। মনে মনে ভাবলেন, সুস্থ হয়ে গেছেন। এই ভাবনা থেকে পরের ফলোআপে আর গেলেন না। কাজ নিয়ে অনেক ব্যস্ত তিনি।

তো এভাবেই দিন যাচ্ছে। হঠাৎ কিছুদিন ধরে তার পেট গেল ফুলে। শুধু কি পেট, পা আর মুখটাও বেশ ফোলা। হাত, পা হলুদ। রোগী চিন্তিত হয়ে গেল, বড্ড ভুল করেছেন। ফলোআপে আসা প্রয়োজন ছিল।

কি আর করা, তিনি তৎক্ষণাৎ কুল বংশের রাজা ডা. বকুলের স্মরণাপন্ন হলেন। বকুল তো খুব চিন্তিত। Hepatitis C পজিটিভ ছিল, Treatment নিয়েছেন। তারপরেও ভাল হননি, কারণ কি?

হতে পারে Treatment যেটা দেয়া হয়েছে সেটা এই Viral genotype এর বিরুদ্ধে ঠিকভাবে কাজ করেনি।

মনে রাখা ভাল, Hepatitis C এর 6 টি genotype আছে। genotype 1 হলে ৩ মাস Sofosbuvir plus Ledipasvir plus Ribavirin ই যথেষ্ট। এই রোগীকে সেটা দিয়েই ফলো আপে আসতে বলা ছিল। বিধিবাম, রোগীর হয়তো অন্য genotype ছিল।

বকুলের কপালে ভাঁজ। Hepatitis থেকে CLD হয়ে ascites হতে পারে। Hypoalbuminemia হয়ে dependent part হিসেবে পায়ে পানি আসতে পারে, কিন্তু মুখ ফোলা কেন?

পায়ে, পেটে, মুখে এই ৩ জায়গায় একসাথে পানি এলে প্রথমেই যেটা চিন্তা করা ভাল, Kidney তে কিছু হল কিনা!

Hepatitis থেকে CLD হয়ে Hepatorenal syndrome হতে পারে। এই চিন্তাটাই প্রথম।

রোগীর বয়স কম। হার্টের কোন সমস্যাও নেই। Congestive heart failure হয়ে পায়ে-মুখে পানি আসতে পারে, সাথে CLD এর ascites. এ দুয়ে মিলে এই হিসাব মেলে। কিন্তু হুট করে এই বয়সে Right heart failure ব্যাপারটা তেমন যায় না। আর তেমন কিছু হলে Raised JVP পাওয়ার কথা, নাই। Tender hepatomegaly থাকে, সেরকম কিছুও নাই। এগুলো মিলিয়ে CCF বাদ।

মাথায় তাই তখন CLD with Hepatorenal syndrome রেখেই routine investigations গুলো দেয়া হল।

• Bilirubin বেশি।
• SGPT বেশি।
• Albumin কম।
• viral hepatitis থেকে CLD হয়ে এই রিপোর্টগুলো মিলে যাচ্ছে।

Creatinine বেশি! Hepatorenal syndrome এর দিকে যায়! ইউরেকা বলতে গিয়েও Urine R/E রিপোর্ট দেখে মুখটা থেমে গেল!

• Urine এ,
• Protein 3+
• RBC 1+

এটাতো Hepatorenal এর দিকে যায় না!

Associated UTI থাকলে protein যেতে পারে, তবে সেটা Trace বা 1+, এত বেশি থাকার কথা না। রোগী Diabetic না, Hypertensive ও না, তাই nephropathy হওয়ার চান্সও কম। চিন্তার বিষয়।

হঠাৎ করেই বেশ শীত পড়েছে। একদিন সকালে রোগী তার পাজামা তুলে ডা. বকুলকে দেখায়। দু’পা জুড়ে purpuric rash!

নতুন আপদ! যদিও এই আপদ বকুলের ফ্রন্টাল লোবে কিঞ্চিৎ গুতাগুতি করা শুরু করলো! কি যেন মনে পড়ে পড়েও পড়ছে না। লম্বা করে শ্বাস নিয়ে আবার ভাবতে শুরু করলো।

Purpuric rash – vasculitis হতে পারে, বা thrombocytopenia ও হতে পারে। কিন্তু CBC তে platelet Normal। Platelet Normal হয়েও purpura হতে পারে, HSP! Henoch–schönlein purpura

HSP চিন্তা করে বকুল একটু খুশিই হয়ে গেল। HSP nephritis হয়ে Urine এ Protein ও Blood যেতে পারে। কিন্তু এ রোগীর বয়সটা HSP তে যায় না! HSP সাধারণত বাচ্চাদের হয়, আবার দুঃচিন্তা!

দুঃচিন্তা পাশে রেখে vasculitis চিন্তা করে গিড়ায় গিড়ায় ব্যথা হয় কিনা জিজ্ঞেস করলো।

উত্তরেঃ আগে ছিল না। হাতে পায়ে ইদানিং অল্প ব্যথা হয়!

HSP তে Arthralgia হয়। অনেক কিছুই HSP এর সাথে মিলে যাচ্ছে! এত কিছুর পরেও এটা HSP সেটা মানতে মন সায় দিচ্ছে না। একদিকে বয়সে যায় না, অন্যদিকে HSP তে আরো আগেই rash হওয়ার কথা। তার rash গুলো recent। শীত বাড়ার পর।

শীত! এতক্ষণ অরিন্দম বুজিল বিষাদে, আহা, এটাতো ঠান্ডা (Cryo), পেরেছে আন্ডা – Cryoglobulinemia! হুররে!!

Cryo বা ঠান্ডায় এই protein গুলো বিভিন্ন vessel এ deposit হয়, আর ঝামেলা বাঁধায়। হয় purpura, arthralgia, Raynaud phenomenon, thrombosis, renal impairment, etc.

রোগীর Renal impairment হচ্ছে, glomerulonephritis. তাই urine এ protein blood! যাক চিন্তার একটা গতি হল!

• C for C virus (Hepatitis C)
• C for Cryoglobulinemia. ইউরেকা।

Cryoglobulin এক ধরণের globulin protein. Hepatitis C infection এ autoimmune ভাবে এই protein তৈরি হয়। এই protein গুলো আবার তিনভাবে present করতে পারে।

• Cryoglobulinemia 1
• Cryoglobulinemia 2
• Cryoglobulinemia 3

• 1 এ monoclonal protein থাকে।
• 3 এ polyclonal protein থাকে।

2 এ mono+poly দুটোই থাকে। তাই তাকে mixed essential cryoglobulinemia বলে। Hepatitis C infection এ mixed বা Type 2 Cryoglobulinemia থাকে!

• C for Cryoglobulinemia
• C for Complement

Cryoglobulinemia হলে Complement C3 C4 লেভেল কমে যায়।

এটা যে mixed cryoglobulinemia সে ব্যাপারটা অনেকটাই অনুমেয়, কারণ অলরেডি এটা তার Triad complete করেছে। purpura আছে, arthralgia আছে, weakness তো আছেই: এটাকে বলে Meltzer triad.

Meltzer থেকে Mixed cryoglobulinemia.

Mixed cryoglobulinemia থেকে হতে পারে Mesangiocapillary/Membranoproliferative glomerulonephritis.

উপরের প্যারায় অনেকগুলো M আছে!

MMC: Mymensingh Medical College কিন্তু না, মনে রাখার সুবিধার্থে Mixed Mesangio C (Hep C)!

• রোগের গল্প ফুরালো,
• নটে গাছটি মুড়ালো!
• হাড় কাঁপানো শীতের রাত,
• দু’চোখ ঘুমে কুপোকাত!

Edited By : Nahid Hassan