Enteric Fever 🤒

Writer : ডা. কাওসার
ঢামেক, কে-৬৫

যে টেস্টের রিপোর্ট দেখলেই বিরক্তি উদ্রেক হয় সেটা Widal test. বিশেষ করে গ্রাম-গঞ্জে এমনকি শহরেও হর হামেশা শুধু এই টেস্ট দিয়েই অনেকে টাইফয়েড (entetic fever) Diagnosis করেন, বিশেষ করে হাতুড়ে শ্রেণী! সে এক বিচিত্র কারবার! যদিও অনেকে জানে যে এটি non specific test, তবুও সেটি বিলুপ্ত না হয়ে এখনো বহাল তবিয়তে টিকে আছে কিছু মানুষের কল্যাণে! widal test এর মাধ্যমে salmonella তে যে H antigen (flagellar) ও O antigen (somatic) Detect করা হয় তেমন এন্টিজেন আরো অনেক ব্যাকটেরিয়ার আছে, যার ফলে প্রায়ই এটা false positive রেজাল্ট দেয়।

Enteric fever কেন বলে?

বলা হয় এই জন্য – এই fever এর জীবাণু বসবাস করে বিভিন্ন প্রাণীর enteron (gut) এ, ছড়ায় enteron থেকে অর্থাৎ feco oral রুটে, এটাক করে প্রথমে enteron কে, আর enteric symptoms ই বেশি থাকে!

Enteric fever এর কারণ দুটো Bacteria:

Salmonella Typhi – টাইফয়েড
Salmonella Paratyphi A & B – প্যারাটাইফয়েড

এরা আক্রমণ করলেই যে fever হবে বিষয়টা এমন না। তারা gut mucosa ক্রস করে যদি সিস্টেমে আসে, অর্থাৎ invasive salmonella হয় তবেই fever হবে। সব salmonella strain কিন্তু invasive না, যারা invasive তাদের এটাকের ১০-১৪ দিন পর সাধারণত জ্বর আসে, তাই এটাই তাদের incubation period.

ব্যাকটেরিয়া gut থেকে system এ এসে সংখ্যাবৃদ্ধি করে – হয় Bacteraemia, আর এরপরই fever. ব্যাকটেরিয়ার সংখ্যা যত বাড়তে থাকে – জ্বর ও তত বাড়তে থাকে। আর এ কারণেই typhoid fever হয় step ladder প্যাটার্নের এবং continuous fever, অর্থাৎ জ্বর আস্তে আস্তে ৪-৫ দিন ধরে বাড়তে থাকে (insidious), আবার আস্তে আস্তে কমতে থাকে!

এই জ্বরে bacteraemia এত বেশি হয় যে neutrophil গুলো তাদের সাথে পেরে ওঠে না, ফলে neutrophil মরতে মরতে সংখ্যা কমতে থাকে – তাই রক্তে হয় neutropenia, আর পায়খানার সাথে যায় leucocytes.
জ্বরের সাথে malaise, headache, myalgia বিশেষ করে limb pain, relative bradycardia – relative কারণ জ্বর থাকা সত্ত্বেও bradycardia, এসব থাকে।

রোগের শুরুতে প্রথম সপ্তাহে আমরা তাই এসব symptoms পাবো, Plus CBC তে neutropenia পাবো, plus যেহেতু Bacteraemia যেহেতু blood culture positive হবে

প্রথম সপ্তাহ শেষে ব্যাকটেরিয়াগুলো রক্তে ঘুরতে ঘুরতে ক্লান্ত হয়ে যাবে, ফলে তৈরি হবে bacterial emboli – যারা superficial capillary Block করে Rose Spot rash করবে, সাথে করতে পারে epistaxis.

• যেহেতু ব্যাকটেরিয়ারা ক্লান্ত, তাই বিশ্রাম নিতে তারা তারপর আশ্রয় নেবে শরীরের বিভিন্ন জায়গায়, বিশেষ করে lymphoid tissue গুলোতে। lymphoid tissue সবচেয়ে বেশি থাকে intestine এ Peyer’s patch ও lymphoid follicle হিসেবে। যেখানে ব্যাকটেরিয়া আশ্রয় নেওয়ার ফলে সেগুলো ফুলেফেঁপে উঠে। Ileocecal junction এর lymphoid follicle গুলো ফুলে উঠায় পায়খানা আর সহজে বের হতে পারে না, হয় constipation.
• কিন্তু ছোট শিশুদের ক্ষেত্রে lymphoid follicle গুলো ততটা developed না, তাই সেগুলো ফুলে উঠে constipation হওয়ার চান্স নাই, অর্থাৎ শিশুদের constipation হয় না।

• বড়দের constipation এর পর এবং শিশুদের শুরুতেই ব্যাকটেরিয়াগুলো intestinal mucosa কে নষ্ট করা শুরু করে, হয় mucosal ulceration – যার ফলে mucosa এর absorptive power ক্ষতিগ্রস্ত হয়, ফলে হয় diarrhoea ও vomiting.

• ডায়রিয়া শুরু হলে ব্যাকটেরিয়াগুলো পায়খানার সাথে বাইরে বের হতে শুরু করে, ফলে stool culture Positive হয়।
• আর এ কারণেই টাইফয়েডের শুরুর দিকে blood culture Positive হলেও, stool culture positive হয় পরের দিকে, তারও বেশ পরের দিকে কিছু ব্যাকটেরিয়া urine এর সাথে বের হয় – হয় পজিটিভ urine culture.

Mucosal ulceration খুব গভীর হলে হতে পারে Intestinal perforation ও haemorrhage.
আমরা জানি spleen ও একটা lymphoid organ, তাই ব্যাকটেরিয়াগুলো সেখানেও যায় বিশ্রাম নিতে – হয় splenomegaly, হাত দিয়ে palpate করা যায়।

বিশ্রাম শেষ হলে দ্বিতীয় সপ্তাহের শেষের দিকে ব্যাকটেরিয়াগুলো তাদের পূর্ণ শক্তি নিয়ে সদলবলে বের হয় আবার সিস্টেমকে আক্রমণ করতে! ফলাফল ভয়াবহ, করে অসংখ্য titis – nephritis, myocarditis, cholecystitis, osteomyelitis, meningitis, etc. ফাইনালি coma & death!
এটা মনে করার কোন কারণ নেই যে complication শুধু দ্বিতীয় সপ্তাহের শেষেই হবে। যদি প্রথম সপ্তাতেই bacteraemia মাত্রাতিরিক্ত হয়, complications তখনও হতে পারে!
তবে সুখের বিষয় হল, এতসব complications কিছুই হবে না যদি সময়মত রোগ ধরে চিকিৎসা করা যায়।

প্যারাটাইফয়েড কি?

টাইফয়েড এর মতই, শুধু পরিমাণে অল্প। যেমন- অল্প সময়ে প্রকাশ পায়, অল্প জ্বর, অল্প Complication, অল্প দিনে ভাল হয়। শুধু একটা জিনিস বেশি, আর তা হল Rose spot rash.

রোগ ধরবো কিভাবে?

সেসব কিন্তু অলরেডি পড়া হয়ে গেছে!
Sign Symptoms কি থাকবে জেনেছি। খাবার দাবার পরিষ্কার পরিচ্ছন্নতার History নিতে পারি। আর টেস্ট, জ্বরের

• প্রথম সপ্তাহ হলে CBC, Blood Culture.
• দ্বিতীয় সপ্তাহ হলে Stool Culture.
• তৃতীয় সপ্তাহ হলে Urine Culture.

• সিরিয়াল মনে রাখা যায় এভাবে,
• বাসু – BASU
• B– Blood culture (Gold standard)
• A– Antibody titre (Widal test – obsolete)
• S– Stool culture
• U– Urine culture

চিকিৎসা কি হবে?

এখানেও সেই পুরান কাসুন্দি! অনেকেই যা দিয়ে শুরু করেন তা হল Ceftriaxone বা Cefotaxime. খুবই কার্যকর, কিন্তু এগুলো দেয়া মানে শুরুতেই মশা মারতে কামান দাগার মত অবস্থা! complicated case এ এটি indicated.

Salmonella হল Gram Negative Bacteria, তাই শুধু এদের বিরুদ্ধে কার্যকর এমন Antibiotic যেমন,

• Chloramphenicol (আজকাল দেওয়া হয়না, bone marrow suppression, aplastic anaemia, hypersensitivity reaction করে)
• Co-trimoxazole (এটাও আজকাল দেওয়া হয়না, sulphur আছে তাই অনেক বেশি hypersensitivity reaction করে)
• Ampicillin (এটাও দেওয়া হয়না, আগে দেওয়া হত। দু একটা কোম্পানির আছে)
• Ciprofloxacin (খুবই কার্যকর, কিন্তু ইচ্ছেমত খাওয়ায় অনেকের ক্ষেত্রেই resistance)
• Azithromycin (Ciprofloxacin resistance হলে এটা দেয়া হয়, তবে খুব একটা কার্যকর না)
• Cefixime (আজকাল বেশ ব্যবহার হচ্ছে। বেশ কার্যকর, আর injectable Ceftriaxone এর একটা ভাল বিকল্প third generation cephalosporin এটি. orally দেয়া যায়, তাই uncomplicated case এ শুরুতে এটিই indicated.

★ ওষুধ দিতে হবে ১৪ দিন !

চিকিৎসা শেষে রোগী এখন সুস্থ, তবে একটা ঝামেলা আছে ! এ ঝামেলা সবার ক্ষেত্রে না, ৫% রোগীর ক্ষেত্রে বিশেষ করে যাদের cholecystitis Develop করে তাদের Gall Bladder এর মধ্যে Salmonella ঘাপটি মেরে বসে থাকে।

যদিও রোগীর কোন ক্ষতি করে না, তবে তার পায়খানার সাথে অল্প অল্প করে বাইরে বের হতে থাকে। অর্থাৎ রোগী অন্যদের জন্য chronic carrier হিসেবে কাজ করে। এক্ষেত্রে Resistance না থাকলে ১ মাসের জন্য ciprofloxacin দিলে ভাল ফল পাওয়া যায়, বা যেসব Antibiotic bile এ বেশি secretion হয় যেমন cefoperazone দিলে Gall Bladder salmonella মারা যেতে পারে। এতেও কাজ না হলে cholecystectomy করতে হয়!

Prevention is better than Cure, এই নীতিতে পরিষ্কার পরিচ্ছন্ন থাকতে হবে, ভালভাবে হাত ধুতে হবে, স্যানিটারি ল্যাট্রিন ব্যবহার করতে হবে, খাবার ঠিকভাবে রান্না করতে হবে, বিশুদ্ধ পানি পান করতে হবে, তবেই অনেক ভাল থাকা যাবে।
পাশাপাশি এর কিছু vaccine ও আছে যা ২ বছরের পর থেকে দেওয়া যায়। polio, influenza এর মত typhoid এর vaccine ও দু ধরণের –

live & killed. একবার নিলে ২-৩ বছরের জন্য ভাল থাকা যায়। অনেক দেশেই টাইফয়েড নির্মূল হয়েছে, তারা আমাদের মত টাইফয়েড প্রবণ দেশে আসার আগে শরীরে vaccine দিয়ে আসে। আশা করছি ঠিকঠাক hygine maintain করতে সক্ষম হলে একদিন আমরাও enteric fever মুক্ত হব! ধন্যবাদ

Edited By : Nahid Hassan.